טופס פנייה של צוות המוסד החינוכי לקצין הביקור הסדיר

הטופס יישלח לקב"ס במידה ובית הספר זיהה כי התלמיד/ה נמצא/ת במצב של נשירה / חוסר תפקוד.

פרטי ממלא הטופס

לטובת קבלת טופס העתק

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

דוא"ל (חובה)

שם המוסד (חובה)

סמל המוסד (חובה)

שם היועץ/ת (חובה)

טלפון (חובה)

שם המחנך/ת (חובה)

טלפון (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז. (חובה)

סה"כ ימי ההיעדרות מתחילת שנה"ל (חובה)

הפעולות שנקט המוסד להחזרת התלמיד לביקור סדיר (חובה)

מיפוי ההיעדרויות (חובה)

העתק מכתבי התראה ומסמכים רלוונטיים

דוח ביקור בית כולל תאריך, שם ותפקיד המבצע, הנוכחים וסיכום הביקור

גורמי טיפול נוספים רלוונטיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה