הריני מצהיר/ה בזאת כי זוהי דירת מגורי הקבועה, וכי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו הם נכונים, מדוייקים ומלאים,
וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא, ואני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי שיחול תוך חודש ימים.
ידוע לי כי למועצה זכות לבדוק את נכונות הפרטים שמסרתי.
